| お名前* |
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ご住所*
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| お電話番号* |
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| E-mail* |
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| 年齢* |
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| 性別 |
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男女 |
| セッション希望日 |
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例：平成１8年１月１日
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| セッション希望曜日 |
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月曜火曜水曜木曜金曜土曜日曜 |
| 希望カウンセラー |
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佐藤（男性）春口（女性）櫛山（女性）特になし（任せる） |
| ご希望時間 |
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１０時〜１３時〜１６時〜１９時〜２１時〜
※ 上記のお時間は基本となっております。出来る限りご都合に合わせて調整致しますのでお気軽にお問合せ下さい。 |
プチカウンセリング
ご希望時間 |
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９：００１５：１５１８：１５
※ 上記のお時間は基本の時間です。空いていれば何時でもご利用可能ですのでお気軽にお問合せ下さい。スタッフが丁寧にお答え致します。 |
| セッションお申込み内容 |
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プチカウンセリング（１回２０分） ￥２，５００−
プランA（１回２時間 月４回までのカウンセリング） ￥２８，５００−
プランB（１回２時間 月３回までのカウンセリング） ￥２２，５００−
メール・FAX相談（月に１０通までのご相談） ￥１０，５００−
TEL相談（月に４回までのご相談） ￥１０，５００−
プランA追加料金 ￥７，２００−
プランB追加料金 ￥７，６００−
ファミリーカウンセリング（１回２時間 月３回までのカウンセリングで家族定員４名様）
単回カウンセリング・セッション １回２時間３０分 １回毎に ￥１２，５００−
※ 出張料金や交通費等は実費をご請求させて頂きますので予めご了承下さい。
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| CD購入 |
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リラクゼーションCD ￥１，５００− |
その他ご相談内容・ご要望
・ご質問お悩み等お気軽にどうぞ |
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